別表第１（第３条）
工 程 表
工事番号、工事名
第 号 工事
工 期 年 月 日から 年 月 日まで
請 負 人
住 所 商 号
氏 名 印
工事場所
高萩市（大字） 町（字） 丁目
請負代金額 年月日
工種 数量 比重度
月 10 20
月 10 20
月 10 20
月 10 20
月 10 20
月 10 20
算 出 基 礎 工 程
進 捗 工 程 進 捗 工 程 進 捗 工 程 進 捗 工 程 進 捗 工 程 進 捗 工 程 進 捗 進 捗 率 計
注 ）
比重度・・・当該工種充当額／請負代金額 進捗率・・・比重度 ×工種別完成率
市 側 で 記 入
別表第２（第７条）
請 負 工 事 一 部 下 請 通 知 書
年 月 日 高萩市長 宛て
住 所 請負人 商号又は名称 工事番号工事
名
第 号 工
事 下
請 人
建 設 業 許 可 番 号
工 事 場 所 高萩市 住 所
工 期 年 月 日～ 年 月 日 日間 商 号 又 は 名 称
請 負 代 金 額 円 代 表 者 氏 名
現場代理人氏 名
現 場 責 任 者 主任技術者氏
名
下 請 金 額 円
契 約 の 保 証
下 請 工 期 年 月 日～ 年 月 日間 下請代金の支払
時期及び支払方
支払時期
現金 手形（手形期間 ） 下請工事の内容及び数量
別表第３（第９条第１項）
監 督 者 決 定 通 知 書
第 号
年 月 日
様
工 事 名 工 事 番 号
第 号
工 事 場 所
町 丁目
高萩市
大字 字
契 約
年 月 日
監 督 者
別表第４（第 10 条第１項）
現場代理人及び主任（監理）・専門技術者選（改）任通知書
年 月 日 高萩市長 宛て
請負人 住 所 商 号 工 事 番
号
第 号
工事
場 所 高萩市（大字） 町（字） 丁目
契 約 年 月 日 工 期 年 月 日か ら
日間 区 分 現 場 代 理 人 主 任（監 理）・専 門 技 術 者 住
所 又
は 居 所
電話（ ） 電話（ ）
職・氏名・年齢 歳 歳
最 終 学 歴 建 設 工 事 に 必 要な免許、資格
経 験 年 数 年 年
別表第５（第 18 条第１項）
条 件 変 更 等 通 知 書
年 月 日 高萩市長 宛て
請負人 住 所 商 号 工 事 番
号 工 事 名
第 号
工事
場 所 高萩市（大字） 町（字） 丁目
別表第６（第 20 条第１項、第２項）
工 事 施 工 一 時 中 止 ( 解 除 ) 通 知 書
第 号 年 月 日 様
高萩市長 工 事 番
号
第 号
工事 場 所
高 萩 市
町 丁目 大字 字 た
期 間 ） 間 （ 一 時 中 止 し
年 月 日から
日間 年 月 日まで
期 間 施
工
年 月 日から
日間 年 月 日まで
期 限 た 完 了
年 月 日 の中 止 前
回 ま
回 日間
別表第７（第 29 条第１項）
天 災 そ の 他 不 可 抗 力 に よ る 損 害 通 知 書
年 月 日 高萩市長 宛て
請負人 住 所 商 号 工 事 番
号
第 号
工事 場 所 高萩市（大字） 町（字） 丁目
通 知 事 項
１ 損害の状況
２ 損害防止について行った手段
別表第８（第 31 条第１項）
工 事 完 成 通 知 書
年 月 日 高萩市長 宛て
請負人 住 所 商 号 工 事 番 号
工 事 名
第 号
工事 場 所 高萩市（大字） 町（字） 丁目
契 約 年 月 日 工 期 年 月 日か ら
年 月 日ま
日間
請 負 代 金
別表第９（第 32 条、第 34 条、第 37条） (Ａ )
請 求 書 茨城県高萩市長 宛 て
受領の方法 (該当の□にレ印をしてください。 ) □直接払 □小切手
□現 金 □隔地払
□口座振替払 銀行 店
口座名及び口座番号 ※受 付 日 付
印
請求者（郵便番号 - ）（℡ ) 住所
氏名（法人名及び代表者名）・印
請 求
年 月 日 右の金額を請求します。→
請 求
億 千 百 十 万 千 百 十 円
（請求金内訳）
請負工事前払・中間前払・部分払・完成払
（不用の文字を消してください。）
工 事 番 号
工 事 名
第 号
工事 （付 記 事 項）
施 工 期 間
年 月 日か
ら 日間
請 負 金 額
検 査 年 月 日 工 事 場
所 高萩市（大字） 町（字） 丁目 注 １ 前払金（中間前払金を含む。）請求の際は、保証証書の写しを添付すること。
（別紙算出明細書） (Ｂ )
請 求 回 数
ａ
請 負 金 額
ｂ
出 来 高
ｃ
出 来 高 の 90％の額
d
前 払 金 ( 中 間
e
出来高 に 応 ず る 前 払 金 振 替
f
出来高 に よ る支払済額
ｇ
差 引 請 求 額
〔ｃ－ (ｅ＋ｆ )〕 ｈ
未 決 済 額
〔ａ－ (ｄ＋ｆ )〕 第
